Point au 1er mars 2001

L’évolution préoccupante de la démographie médicale est depuis deux ans au cœur des débats du monde hospitalier public. Les pouvoirs publics, en commandant un rapport sur cette question (rapport NICOLAS- Mars 1998) ont d’ailleurs pris la mesure de cette inquiétude, qui trouve son origine dans plusieurs constats :

- de nombreux établissements éprouvent des difficultés croissantes à recruter dans certaines spécialités : anesthésie, gynécologie-obstétrique, psychiatrie…

- cette difficulté est encore accentuée dans les régions globalement moins médicalisée,

- face au secteur privé ou libéral, le secteur public dont les rémunérations et les règles de recrutement sont strictement encadrées, manque souvent d’atouts dans un contexte de totale liberté d’installation.

La revendication insistante, et plutôt concordante, de la communauté hospitalière dans toutes ses composantes (FHF, Conférences, Syndicats….) a conduit depuis un an les pouvoirs publics à prendre un certain nombre de mesures indubitablement positives, notamment en termes de revalorisation du statut public.

Néanmoins, ces mesures ne présentent pas, à l’heure actuelle, le caractère discriminant qui pourrait donner l’impulsion nécessaire à un véritable rééquilibrage entre les régions, et entre le public et le privé dans les spécialités où la différence de rémunération est forte.

Les inquiétudes persistent ; rapports et groupes de travail continuent de se multiplier et témoignent de la difficulté à régler cette question dans le cadre actuel.

La communauté hospitalière doit faire entendre ses propositions de mesures plus hardies, en termes de régulation des flux et d’organisation du système de santé.

I- Rappel de la situation

1) Au plan global

La densité moyenne est de 331 médecins pour 100 000 habitants contre 130 en 1970. A titre de comparaison : 464 en Allemagne, 175 au Royaume Uni.

Un maintien du numerus clausus conduirait, toutes choses égales par ailleurs, à une densité de 250 médecins en 2020. (Source : DREES, mars 2000)

2) Au plan régional

Les écarts sont importants, allant du simple au double entre la région la moins médicalisée (Picardie : 209) et la plus médicalisée (IDF : 479). Ils sont encore accentués pour les spécialistes : 44% de spécialistes en Picardie, 56% en IDF. (DREES, septembre 1999)

Un maintien des tendances actuelles (numerus clausus régionaux et pyramide des âges) devrait rééquilibrer la situation en faveur de certaines régions (Nord, Lorraine, Auvergne…) qui en 2020 seraient plus médicalisées que la moyenne, et au détriment de certaines autres (PACA, Languedoc- Roussillon) subissant le mouvement inverse. Cependant, de nombreuses régions (Picardie, Centre, Normandie, Bretagne) resteraient dans leur situation défavorisée, alors que d’autres (IDF, Midi- Pyrénées, Alsace) maintiendraient leur avantage. (Source : DREES, Mars 2000)

Notons en outre que les numerus clausus régionaux ont un effet plus marqué chez les généralistes que chez les spécialistes, plus mobiles.

3) Au plan des spécialités et du mode d’exercice public/privé

Le rapport NICOLAS a bien montré les perspectives défavorables de certaines spécialités :

- anesthésie –réanimation : les effectifs diminueraient dès 2010,

- gynécologie- obstétrique : les effectifs diminueraient dès 2006, (Source : DREES, mars 99)

- radiologie : la croissance globale se poursuit mais de façon très déséquilibrée entre les départements (région parisienne sur-dotée) et le mode d’exercice (11, 5% de taux de vacance dans les hôpitaux généraux)

- psychiatrie : même constat, 8% des postes hospitaliers sont inoccupés.

D’autres disciplines, comme la pédiatrie, présentent également une évolution préoccupante.

Une étude diligentée en 1999 par la CMH montre en outre de forts écarts entre l’exercice privé et public, en particulier en chirurgie (28% des chirurgiens exerçant dans le public prenant en charge 42% des entrées dans ces disciplines), en gynéco-obstétrique (le rapport GO publics/GO privés étant de 1 à 4 dans plusieurs régions alors que plus de la moitié des accouchements sont réalisés dans le public).

Enfin, la question du temps de travail des médecins (repos de sécurité, arrêt Valenciana et RTT) aura un impact aggravant à court terme même si l’application de ces mesures, en améliorant les conditions de travail des médecins, peut sur le moyen terme constituer un facteur d’attractivité.

II- Les mesures mises en Å“uvre

Diverses mesures ont été prises afin de redresser les tendances sus-évoquées :

1) Au plan de la formation initiale

- Relèvement –modéré- du numerus clausus et modulation régionale,

- Individualisation de trois spécialités au concours de l’internat (GO, AR et pédiatrie)

2) Au plan de l’attractivité des statuts publics

- Simplification du statut de PH en 1999 : concours unique temps plein/ temps partiel, possibilités accrues de mobilité entre ces deux statuts,

- Revalorisation des grilles en l’an 2000, notamment pour le début de carrière commençant désormais au niveau de l’ancien 4ème échelon,

- Reconnaissance financière de certaines sujétions : valences, indemnité d’exercice public exclusif, indemnité pour exercice sur plusieurs établissements,

- Mise en place en 2001 du dispositif des « postes à recrutement prioritaire » permettant aux médecins choisissant un poste hospitalier vacant depuis au moins deux ans de bénéficier (ainsi que ses confrères déjà en poste dans le même service) d’une prime de 10 000 euros et d’un avancement accéléré de carrière.

- Le repos de sécurité dont la mise en place est théoriquement planifiée sur trois ans est également un facteur d’attractivité (et une mesure saine en termes de sécurité) mais c’est une « arme à double tranchant » dans la mesure où il revient à diminuer le temps médical pour tous les médecins prenant des gardes.

Le cumul possible de ces dispositions revalorise de manière significative le statut et devrait permettre de convaincre davantage de jeunes médecins. Ces mesures ne suffisent cependant pas

- à rendre le secteur public attractif dans les disciplines où l’écart de rémunération est important (ex : radiologie),

- à rééquilibrer les densités régionales, sauf à ce que l’évaluation de la mesure « postes à recrutement prioritaire » fasse apparaître en fin d’année des mouvements significatifs.

Il est d’ailleurs significatif que, malgré ce train de mesures non négligeables, les rapports (CREDES, Conseil National de l’Ordre) et les groupes de travail (nouveau groupe « Nicolas » mis en place à la DHOS) continuent de se multiplier sur le thème de la démographie médicale.

III- D’autres pistes à explorer

La régulation de la démographie médicale ne peut s’aborder que sur le long terme compte tenu du temps de formation des médecins, et du temps nécessaire pour faire accepter certaines évolutions.

Par ailleurs, l’urgence est immédiate dans de nombreux cas. Toutes les mesures qui peuvent être prises à court terme doivent donc être mises en œuvre, mais la situation ne peut se régler sans une réforme plus profonde sur laquelle la réflexion doit immédiatement et officiellement s’instaurer.

A- Mesures immédiates et à court terme

1) Formation initiale

- Compte tenu des estimations récentes du Conseil de l’Ordre, il faut porter immédiatement le

Numerus clausus à 4 500, ce qui représente une augmentation d’à peu près 10%.

- De nouvelles filières d’internat doivent être mises en place, en particulier pour les spécialités

Chirurgicales, avec des objectifs démographiques fixés de façon concertée (Pouvoirs publics, FHF et Conférences, syndicats médicaux, Ordre des médecins, collèges de spécialités…), à partir d’estimations réalisées au plan régional.

2) Attractivité des postes

- les résultats du dispositif palliatif des « postes à recrutement prioritaire » doivent être rapidement évalués, et la nécessité d’y consacrer des moyens supplémentaires (augmentation de la prime) doit être prévue en cas de résultats insuffisants sur les postes du flux. Les régions (ARH , établissements) doivent relayer ce dispositif par une réflexion sur les facteurs d’attractivité non financiers et abordables au plan régional : définitions des profils de postes, responsabilités et délégations confiées aux praticiens, accès aux activités d’intérêt général, intégration dans une dynamique médicale au plan régional, réseaux…

3) Gestion

- La gestion des publications de postes et nominations doit être ramenée au plan régional, même si la signature des arrêtés est maintenue au plan national. Cela devrait entraîner une meilleure cohérence des publications de postes temps plein et temps partiel, et permettre la réalisation de deux tours de nomination chaque année afin d’accélérer le recrutement. La Commission Nationale Statutaire ne devrait être saisie qu’en cas de discordance des avis locaux.

4) Regroupements et restructurations

Les difficultés causées par la démographie médicale ont déjà un effet restructurant qui ne peut que s’accentuer avec l’effet de la R.T.T. et du repos de sécurité dans certaines spécialités. Il faut très rapidement évaluer l’impact de ces deux mesures et prévoir leurs conséquences en termes de créations de postes, mais également en termes de rapprochement de services, de pôles de gardes, de plateaux techniques, afin d’éviter d’avoir à choisir entre l’inapplicabilité des mesures et des fermetures injustifiées en termes de santé publique.

5) Collaboration entre professionnels

La réflexion sur les métiers médicaux et paramédicaux (dont témoigne la discussion actuelle sur le projet de décret de compétences infirmier) doit se poursuivre avec l’ensemble des paramédicaux. Si la démographie médicale impose un « passage de relais » sur certaines tâches entre les médecins et leurs collaborateurs (Sage-Femmes, Manipulateurs radio, orthoptistes…), ce mouvement doit être planifié et concerté afin d’éviter des dérives dans les établissements.

6) Mise en place d’un observatoire

La mobilisation de tous sur cette question de la démographie médicale doit d’ores et déjà se concrétiser par la création d’observatoires régionaux, et d’un observatoire national, de la démographie médicale. Ces observatoires doivent centraliser les compétences des divers organismes concernés : INED, INSERM, DRASS, Facultés, Ordre, Conférences, FHF, syndicats de médecins…Ses missions doivent être de plusieurs ordres :

- au plan régional, en concertation avec les ARH : établissement de la liste des postes prioritaires, en proposant les créations, suppressions, regroupements qui paraissent nécessaires ; analyse des difficultés de recrutement sur certains postes ; proposition de postes au post-internat en fonction des besoins et du caractère formateur des postes ; projections des besoins ;

- au plan national : préconisation d’objectifs démographiques par région et spécialité en fonction des données régionales ; proposition de normes en termes de nombre de médecins pour l’exercice d’une spécialité donnée en établissement ; propositions de toutes mesures tendant à renforcer l’attractivité des postes.

B) Mesures à moyen et plus long terme

La question de la démographie médicale hospitalière est dépendante de celle de l’organisation générale du système de santé. Il n’est pas possible, comme en témoigne le perpétuel recommencement de la réflexion sur ce thème, de traiter efficacement cette question en se limitant au champ hospitalier.

Plusieurs questions doivent être officiellement, et très rapidement, abordées, car il s’agit d’un champ de réformes qui demandera du temps et une réelle volonté politique :

-1) L’orientation de l’installation

La liberté totale d’installation qui prévaut actuellement n’est à l’évidence pas compatible avec une planification des moyens en fonction des besoins de la population. La plupart des professionnels (Ordre, FHF, Conférences, Doyens, CREDES…) s’accordent désormais sur ce point, la difficulté étant de tirer les conséquences de cette constatation par des propositions acceptables, tant par les professionnels que par la collectivité. Plusieurs idées se font jour, pour orienter l’installation dans tous les secteurs (hospitalier, privé, libéral), avec des proportions variables de contrainte et d’incitation :

- Développement du post- internat (rapport Nicolas ; réflexion sur l’assistanat pour tous menée par les Conférences de Présidents de CME), avec l’objectif d’offrir des postes motivants pour leur aspect formateur et de redistribuer plus harmonieusement les postes d’assistants au plan national,

- Mise en place d’une obligation de service en début de carrière (rapport du CREDES) qui peut prendre la forme d’un engagement de servir en contrepartie de certains avantages (position FHF/Ordre/Conférences de juin 2000)

- Incitation financière pour les zones défavorisées (rapport du CREDES)

- Limitation des recrutements en fonction de leur compatibilité avec le SROS (courrier FHF susvisé)

- Encadrement de l’installation en libéral de la même manière que pour les officines de pharmacie, avec un affinement par spécialités (courrier FHF susvisé)

- Clause de non concurrence lors du passage du public vers le libéral (FHF)

- Conventionnement sélectif…

Il n’y a pas actuellement de consensus des professionnels sur les moyens à utiliser. En revanche, il est indispensable de reconnaître, et de faire reconnaître par les pouvoirs publics, la légitimité de l’objectif. Il faut exiger la mise en œuvre très rapide par le Ministère d’une concertation associant tous les professionnels, avec pour objectif de déterminer les moyens d’une orientation de l’installation compatible avec les besoins de santé.

2) La question des statuts : statuts des médecins, statuts des établissements

Dans l’environnement actuel qui est celui de la liberté d’installation, mais aussi celui des rapprochements de plus en plus fréquents entre structures publiques et privées régies par des règles totalement différentes, les statuts hospitaliers montrent leurs limites :

- écarts de rémunération importants avec le secteur privé dans certaines disciplines,

- difficulté d’intégration des médecins « privés »dans les structures publiques (barrières du concours et de la rémunération)

- mobilité faible,

- association aux responsabilités de gestion limitée, ou ressentie comme telle,

- peu ou pas d’évaluation, absence de possibilités d’intéressement,

- perspectives de carrière peu lisibles (en termes d’accès aux chefferies, de mobilité… )

Tout ce qui peut apporter de la souplesse, favoriser l’initiative et la prise de responsabilité, doit être encouragé comme facteur d’attractivité. A ce titre, le développement des « demi-journées d’intérêt général », sans remettre en cause le statut, est favorable, comme la réflexion actuelle sur l’association des PH aux fonctions d’enseignement et de recherche. Mais n’est-il pas nécessaire d’aller plus loin dans une réforme des statuts médicaux hospitaliers ? Ne faut-il pas à titre d’exemple lever les obstacles à l’intégration des médecins libéraux dans les hôpitaux, en acceptant de reprendre leur ancienneté dans le cadre de leur reclassement ?

Cette réflexion ne peut être dissociée d’une interrogation plus générale sur le statut des établissements qui assument aujourd’hui le service public : hôpitaux, PSPH, mais également établissements à but lucratif, notamment en cas de coopération avec un établissement public. L’importance de leurs différences de statut (en termes de contraintes, de coûts, de mode de gestion du personnel…) pose difficulté dans un cadre où les établissements sont encouragés à un travail en commun, et où l’on cherche à faire coïncider au mieux besoins et moyens.

Il s’agit d’un débat plus large, et à plus long terme, mais qu’il faut sans doute aborder dès maintenant.